ਮੈਂ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੁਆਰਾ ਘੋਸ਼ਣਾ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਮੇਰੇ ਵੱਲੋਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪੂਰਨ ਤੌਰ ਤੇ ਸਹੀ ਹੈ ਅਤੇ ਮੈਂ ਸਵੈ-ਇੱਛਾ ਨਾਲ ਇਸ ਮੁਹਿੰਮ "ਰਕਤਦਾਨ" ਸੇਵਾ ਅਭਿਆਨ ਨਾਲ ਜੁੜਨ ਅਤੇ ਖੂਨ ਦਾਨ ਕਰਨ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਦਿੰਦਾ/ ਦਿੰਦੀ ਹਾਂ । ਮੈਂ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ/ ਕਰਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਮੈਂ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ ਤੇ ਖੂਨ ਦਾਨ ਕਰਨ ਲਈ ਫਿੱਟ ਹਾਂ ਅਤੇ ਮੈਂ ਕੋਈ ਵੀ ਸੰਬੰਧਿਤ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨਹੀਂ ਛੁਪਾਈ ਹੈ ।